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近日，雷鋒網(wǎng)醫(yī)療科技·未來投資云峰會揭幕。
本次峰會邀請到紅杉中國、軟銀中國、高榕資本、聯(lián)想創(chuàng)投、點石資本、磐霖資本、啟明創(chuàng)投、國科嘉和、遠毅資本的多位頂級觀察者，以云峰會形式，從專業(yè)投資人的角度剖析醫(yī)療大數(shù)據(jù)、藥企創(chuàng)新服務、醫(yī)療機器人等多個醫(yī)療科技新領域的投資邏輯和項目經(jīng)驗。
來自點石資本的執(zhí)行董事李樂群以《十年飲冰，難涼熱血——國產(chǎn)腔鏡手術機器人的探索與追趕》為題，發(fā)表了主題演講。
從市場規(guī)模測算，到2024年，中國的微創(chuàng)外科手術量將達到2600萬臺，屆時將有20%的手術由機器人完成，并將拉動260億元的耗材市場規(guī)模。
李樂群從腔鏡外科機器人入手，深入解剖了國際、國內(nèi)腔鏡手術機器人產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀與難點，以及國產(chǎn)機器人與國外產(chǎn)生差距的原因與對策。他表示，復制一個經(jīng)典的達芬奇機器人難度比較大，而在分體式、柔性結構等技術方面仍然存在很多的創(chuàng)新技術。
大家好，我是李樂群，來自點石資本。點石資本是一家專注于醫(yī)療健康行業(yè)的FA，醫(yī)療科技是我們一直非常關注的領域。對于創(chuàng)新技術，我們一直保持高度的好奇心。
我曾經(jīng)在強生的外科工作，跟過一些腹腔鏡、機器人的手術。因此，手術機器人是我比較感興趣的領域。我今天的演講題目是《十年飲冰，難涼熱血——國產(chǎn)腔鏡手術機器人的探索與追趕》。
目前，手術機器人目前有許多分類方法。從治療角度，我們大致可以分為腔鏡手術機器人、內(nèi)鏡介入以及血管介入的機器人、用于神經(jīng)外科和骨科定位導航的機器人。它們的基本結構是機械臂、定位裝置和算法系統(tǒng)，但是側(cè)重點不盡相同。
在腔鏡手術機器人領域，最著名的公司的產(chǎn)品是達芬奇。
達芬奇的價格高昂，耗材也很昂貴。它關注的是，如何從體外用機械臂去控制體內(nèi)手術器械，從而對病灶進行精準手術。而經(jīng)過自然腔道或者血管的機器人，醫(yī)生是在狹小的腔道或者血管里面游走操作。
血管介入和自然腔道介入有所不同：血管介入更多強調(diào)輸送過程，也就是用機械臂把導絲、導管輸送進體內(nèi)。而像內(nèi)鏡介入，比如胃鏡腸鏡的腔道介入，更多強調(diào)在末端的手術操作，比如說ESD手術的切除等。第三類，定位導航手術機器人的作用更多體現(xiàn)在術前幫助醫(yī)生進行規(guī)劃、定位，其性質(zhì)仍然是“輔助”。
今天我們主要講述腔鏡機器人，大家可以看一下腔鏡機器人的結構（如圖左一）：左邊是一個機械臂，直接與病人接觸，右邊是主刀醫(yī)生控制的操作臺。
外科醫(yī)生的操作臺解放了醫(yī)生的一些職責，比如外科醫(yī)生本來手術之前需要一系列如刷手，戴手套等的嚴格操作。如果通過機器人來做手術，則可以減少這些步驟，因為使用機器人時，可以不進入手術的無菌區(qū)。
機械臂是機器人系統(tǒng)里面的核心裝置，決定了手術的精度。能夠做到多大的活動范圍、能夠連接多少器械，都是直接決定手術成敗與否的重要因素。
成像系統(tǒng)從技術上來說和腹腔鏡的成像系統(tǒng)一致，但在機器人領域采用的是3D成像，包括雙目鏡、 裸眼3D或者需要戴眼鏡的3D等。
在國外，這一類公司的數(shù)量比較多。但是真正取得FDA認證的只有達芬奇、MedRobotics、還有最近拿到FDA認證的TransEnterix——一個和達芬奇類似的腔鏡機器人。
FDA批證相對比較謹慎，而且從實際銷售來看，達芬奇的銷量遠遠碾壓其他公司。
從上表中，我們可以看到，歐洲有一些公司已經(jīng)拿到注冊證，銷量也比較可觀，比如說CMR——劍橋的一家機器人公司。
值得一提的是，去年9月，美敦力發(fā)布了一個類似CMR的分體式手術機器人的方案。據(jù)我們了解，在這幾家公司中，短期內(nèi)將進入中國市場的除了已經(jīng)在國內(nèi)存在一個成熟的銷售體系以及市場的達芬奇，還有CMR的機器人可能會在中國進行生產(chǎn)落地，這會是一段時間內(nèi)比較主流的腔鏡機器人。
下面分享一下手術機器人的核心價值。
第一個核心價值是，機器人可以改善醫(yī)療供給，緩解大醫(yī)院醫(yī)生不足以及由此帶來的手術排隊難問題。我們將從兩個方面講述。第一是擴大供給，第二是減少醫(yī)生的流失。
外科手術有一個演進過程：一開始，醫(yī)生都需要站立手術，后來，做腹腔鏡手術時，醫(yī)生可以坐、可以站。而有了手術機器人，醫(yī)生就可以完全坐在遠程控制臺上進行手術。
操作過程的簡化延長了醫(yī)生的手術生命，讓高齡醫(yī)生能夠繼續(xù)工作，因為開放手術需要長久站立，對背部肌肉以及下肢都是很大的考驗。腹腔鏡手術優(yōu)化了這點，但長時間手持操作器械，對手部的肌肉也是非常大的考驗，特別是在進行幾個小時的腫瘤完全切除術時。
機器人手術就輕松很多，因為醫(yī)生的手有承托，只需要腕部和手指進行操作。所以，我個人認為，利用機器人手術可以讓醫(yī)生多工作10年，減少外科醫(yī)生，特別是優(yōu)質(zhì)外科醫(yī)生的流失。
而擴大供給這方面則是我們的理想。美國的腔鏡機器人為什么做得很好？因為達芬奇公司從2000年開始推進，一直到2010年都保持非常快速的增長，這段時間恰巧是美國腔鏡外科的一個發(fā)展高潮，兩者的時間比較契合。
利用達芬奇機器人進行手術比學習普通的腹腔鏡手術要容易。在普通的手術場景中，病人躺在手術床上，我們用兩只手來控制器械，但控制器械在體外，醫(yī)生的實際操作的頭端在病人體內(nèi)的氣腹環(huán)境，中間有個支點。
所以，醫(yī)生的手部操作和腹腔鏡里面的器械運動是相反的。因此20年前，美國醫(yī)生在學習腹腔鏡手術時，發(fā)現(xiàn)達芬奇手術機器人學起來更簡單。用達芬奇進行操作時，可以直接控制體內(nèi)部分，相對于腹腔鏡手術來說，醫(yī)生的學習時間會更短。
但中國的情況有所不同。現(xiàn)在有財力購買達芬奇手術的醫(yī)院，醫(yī)生大多都非常熟練地掌握了腹腔鏡手術，在縮短學習曲線方面并沒有很強的動力。所以，擴大供給目前還只是我們的一個理想。
第二點是，許多人認為年輕醫(yī)生接受手術機器人會比較順利，可以讓一些原本不能主刀的醫(yī)生來做手術，從而擴大醫(yī)院的手術供給量。但是，因為中國手術機器人的供給比較稀缺，且機器人手術時間很長，手術的供給量實際并沒有提高。
最后一點就是遠程手術。大家都有一個遠程手術的夢，特別是在5G技術到來之后，我們希望可以在北京給一個拉薩的患者做手術。但是我們并不像澳洲，地廣人稀，且有財力供醫(yī)生坐直升機做手術。所以，遠程可能不是中國的核心賣點和價值。遠程是我們的愿景，當未來手術機器人的數(shù)量能達到幾千臺時，確實可以大大改善醫(yī)療資源。
第二個核心價值是，手術機器人可以減少術中的失血和并發(fā)癥。這篇2014年關于右半結腸切除術的文獻顯示，因為機器人手術更加精細，且可以過濾醫(yī)生的手部的微小顫動，雖然手術時間有所延長，但是術中失血減少，術后并發(fā)癥也減少了。
第二個原因是手術機器人可以至少10倍地放大手術視野內(nèi)的血管和神經(jīng)，可以讓醫(yī)生看到更精細的解剖結構。
第三個原因是額外的自由度，大多數(shù)的手術機器人擁有7個自由度，這意味著機器人可以做到一些醫(yī)生無法做到的操作，減少一些不必要的動作。比如，用達芬奇手術機器人，高自由度可以在不牽拉血管的情況下切除目標組織，這就是許多醫(yī)院購買達芬奇的原因之一。
從科室應用層面，大家可能認為，泌尿科和婦科應用手術機器人的機會相對較多。但看美國的數(shù)據(jù)，普外科的應用有很大的爬升。
這其中有兩個原因，第一個原因是前代達芬奇的器械限制，在第三代達芬奇Si及更早，機械臂的活動范圍是有限的，定位于精細操作。
第二個原因是配套器械的問題。第4代Xi與第3代Si的機械臂相比，結構有很大的變化（如圖）。第4代用了懸吊式的機械臂，活動范圍更大，每一個機械臂都可以獨立活動。
因此，它能做到的角度、手術范圍都變得更大，不再局限于前列腺癌根治和子宮全切這種小范圍的手術。當然，美國和美國以外的地區(qū)的手術機器人應用的科室比例區(qū)別比較大。
大家可以看到，達芬奇在美國已經(jīng)從單純依賴泌尿科和婦科，到了目前百花齊放的情景。但在美國以外的歐洲和亞洲，還是以泌尿外科手術為主。這是因為，達芬奇的4代機進入其他國家時間比較晚，而美國在2014年就已經(jīng)開始應用第4代機器。除了剛才提到的活動范圍，第4代機器的器械有了很大的進步，有了更多的吻合器可供醫(yī)生選擇。
從手術機器人的應用情況來看，我們可以對標10年前的美國。
目前，達芬奇的推廣角度也是其最擅長的前列腺癌根治，以及婦科的一些小范圍切除手術。集中優(yōu)勢兵力先擴大覆蓋面，然后再去進行一些不太擅長或者優(yōu)勢不太大的手術。十幾年前，美國沒有第4代達芬奇時，普外手術也需要主刀醫(yī)生或者助手走到病人身邊操作吻合器，操作很繁瑣。
中國的達芬奇機器人手術量一直保持較快的增長，即使在配置證的限制之下，裝機量和單機的年產(chǎn)出量都還保持增長的趨勢。我們可以看到，現(xiàn)在較多的醫(yī)院可以一年完成1000多臺達芬奇手術。
接下來我們講一下國產(chǎn)的機器人的追趕。達芬奇的商業(yè)化開始于1998年，當時做了原型機，開始在歐洲銷售，然后進行臨床試驗，進程非常快。我國早期也有一些學校的研發(fā)和積累，但是真正啟動是2007年的863計劃，由天大和哈工大承接這個項目。
到2019年，這兩家都相繼進入了臨床試驗。而微創(chuàng)圖邁在進度上很快，在2019年11月份完成了第一例人體臨床。前兩家雖然是第一個吃螃蟹的中國公司，但還是面臨著人員流失的問題，也間接培養(yǎng)壯大了這個行業(yè)。
國產(chǎn)腔鏡機器人發(fā)展的難點之一在于，達芬奇的機器人有非常多的零部件，而且買不到現(xiàn)成的機械臂。但這三家企業(yè)已經(jīng)走到了臨床試驗的階段，我們可以認為他們前面的嘗試已經(jīng)成功。
另一個難點，我們覺得是在穩(wěn)定性等方面。手術機器人并非是一個只要合格就可以用于臨床的器械。與起搏器類比，在起搏器10多年的植入中，會遇到不同的突發(fā)情況，如果不能夠做到趨于完美，并不能草率應用于人體。
手術機器人也是這樣，在泌尿外科方面做了一個前列腺癌的適應癥后，再去面對更多的適應癥，或者面對更多的患者的時候，我們并不知道會發(fā)生什么。B超圖像并不能清晰反饋腹腔情況，實際操作時才會發(fā)現(xiàn)腹腔臟器黏連程度、脂肪厚度等。
所以，手術機器人在實際應用過程中，會遇到很多問題。此外，還有一個因素對國產(chǎn)機器人不利，就是初期需要有很強的合作伙伴，比如達芬奇有強生的超聲刀、美敦力的電刀、奧林巴斯的超聲刀和內(nèi)窺鏡，愛爾博的電刀以及電外科平臺等。
但這些產(chǎn)品在中國很難做配套、嫁接和定制。如果成長為像達芬奇，或者是比微創(chuàng)更大規(guī)模的公司，才會有很強的議價能力。因此，這樣的現(xiàn)實處境對初創(chuàng)公司相對不利。
但國產(chǎn)機器人并不是希望渺茫，我們看到韓國目前已經(jīng)完成自主研發(fā)生產(chǎn)。韓國從2007年開始嘗試，與我們863計劃的時間一樣。而在2017年，韓國的Revo-i就已經(jīng)拿到了韓國的注冊證。
那么，我們能否更換其他的技術路線呢？比如分體式，像CMR或者美敦力的Hugo Ras一樣，或者我們可以做柔性連續(xù)體的結構，像達芬奇的SP單孔機器人。
關于分體式機器人，CMR是一個很經(jīng)典的產(chǎn)品，也拿到了CE認證。2019年9月24日美敦力發(fā)布的Hugo Ras也是分體式。我們相信，美敦力能夠成功制造出分體式結構的機器人并應用于臨床。
分體式結構成本更低。因為，首先它是模塊化的，可以拼裝；其次，很多零部件可以和傳統(tǒng)器械替換，比如Hugo Ras的氣腹機可以和傳統(tǒng)腹腔鏡互相替換。其中比較著名的有術創(chuàng)，現(xiàn)在已經(jīng)落地到了杭州。因為創(chuàng)始人本身也是一個心外科的醫(yī)生，術創(chuàng)的分體式機器就被設計為不只用于腔鏡，也可以做一些外科操作。
關于柔性連續(xù)體機器人，也是比達芬奇4代更容易做的產(chǎn)品。達芬奇自己目前也在從以前用的single site的器械轉(zhuǎn)成柔性的單孔裝置。它在2014年就已拿到FDA，現(xiàn)在一直在拓展應用范圍，從泌尿方向的一些術式拓展到經(jīng)自然腔道的術式。
這一部分，我認為我們國家的差距與美國相比會小很多。術銳、精鋒都已經(jīng)做出了初代產(chǎn)品，制造連續(xù)體的障礙比制造達芬奇4代也更小一些。而且柔性連續(xù)體機器人目前不存在器械匹配問題，因為它目前只能做一些特定的手術，如前列腺癌的切除、婦科手術，或經(jīng)自然腔道的手術，并不會用到非常多的手術器械。
最后，我們從微創(chuàng)外科手術和開展微創(chuàng)外科手術的醫(yī)院出發(fā)，做出了一些理想化的測算。
我們認為，到2024年潛在市場有接近7000臺的總存量。但前提是我們國產(chǎn)的產(chǎn)品能拿到注冊證，包括微創(chuàng)、妙手、康多，剛才提到的分體式機器人、連續(xù)體的機器人。如果都拿到注冊證，各醫(yī)院可以采購不止一臺，這將構成一個潛在的巨大市場。
從手術層面來說，微創(chuàng)外科手術如果能夠做到一年2000多萬臺的手術量，其中會有20%的比例去做機器人手術的轉(zhuǎn)化，每臺機器一年做750臺手術是一個比較理想的數(shù)字。所以大家可以看到手術機器人前途是光明的，特別是在腔鏡外科的手術方面。
最后做一個總結，不構成投資建議。我們認為，做一個經(jīng)典的達芬奇機器人難度比較大，而且現(xiàn)在微創(chuàng)、妙手、康多等已經(jīng)形成了第一梯隊。
剛才提到的CMR機器人，還有柔性機器人，它在一些專科手術以及通用型的手術平臺，例如既可以用于開放又可以用于腔鏡的手術、既可以用于單孔又可以用于多孔的手術，具有一定的先天優(yōu)勢，如果能降低成本，會有一個較大的市場空間。
以上就是我今天的分享，謝謝大家。雷鋒網(wǎng)
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