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雷鋒網按：本文譯自彭博社，作者為Robert Langreth，David Ingold和Jackie Gu。
本文講述了一個美國普通藥劑師在一次瀏覽報紙時偶然發現美國藥品行業存在巨大價差的故事，隨著彭博社記者越來越深入的走訪和調查，價差背后的形成機制，藥品和牽扯公司逐個被揭露出來，揭示了美國PBM廠商在提高藥品行業效率和透明度的同時也在抬高價差謀取利益的陰暗一面。
注：PBM，即藥品福利管理，是醫療服務市場中介于藥品支付方（商業保險機構和雇主企業）和藥品供給方（藥企，藥房和醫院等）之間的一種專業的第三方服務，旨在不降低醫療服務質量的前提下，影響醫生或藥劑師的處方行為，達到控制藥品費用增長的目的，以提高醫療支出的使用效率。
CVS，美國最大的零售藥店和健康管理公司，擁有美國最大的醫藥福利管理公司（PBM）。截至2016年底，CVS擁有9750家零售藥房，超過1100家免預約“分鐘診所”， PBM計劃擁有接近9000萬會員，年營收近1775億美元。
以下是正文內容，雷鋒網在不改變原意的基礎上進行了編譯：
雖然不是每個人都閱讀Ottumwa快遞公司送來的法律公告，但是一月份的時候，愛荷華州的一位藥劑師Mark Frahm還是注意到了公告上的奇怪之處。
一直以來，Frahm就職的South Side藥店一般是從分銷商那里進購藥品，再把藥品配送到Wapello縣監獄。之后，藥店會從CVS HealthCorp.得到藥品報銷，因為CVS管理了該縣的藥品福利計劃。
但是當他把報紙上的公告與自己做的記錄相比較時，Frahm看到，一瓶普通的抗精神病藥，CVS向Wapello收取了198.22美元，而South Side藥店只被報銷了5.73美元。
所以為什么CVS會對一瓶藥收取高達200美元的費用卻又告訴藥店它的價值不到6美元呢？這家公司對剩下的192.49美元做了什么？
Frahm發現的正是所謂的價差定價，像CVS這樣的公司會顯著提高他們給藥店報銷的藥品金額和他們向客戶收取費用之間的價差。
這就是像CVS一樣的藥品福利管理者（PBMs）創造部分利潤的方式。但Frahm說他不認為這種價差能夠達到數十倍之多。
“中間商必須賺些錢，但我們沒想到會賺這么多，”Frahm說，他說他的藥店去年在監獄賬戶里賠了錢，因為CVS報銷的金額太少了。“我還以為每個人都在公平競爭。”
假設一家藥店花費6美元買了一瓶藥品。
當有人使用雇主支付保險配置處方藥時，他們的藥品福利管理者（PBM）就會給藥店支付費用——這個案例里是8美元，藥店則賺取2美元。
藥品福利管理者則會向雇主收取16美元。
PBM向藥店所支付金額與對雇主所收取費用之前的差額就是價差，這個價差會由PBM賺走。
價差會隨著價格頻繁改變。
彭博社對全國醫療補助計劃中的藥房和中間商加價情況進行了分析，發現有數十種藥品存在較大的價差，并且有證據表明價差還在擴大。
CVS由Rhode島的Woonsocket經營，以成千上萬遍布美國的藥店而聞名，但該公司超過40%的營業收入來自其他業務——即為企業和政府管理處方藥福利，直到最近才拓展到Wapello縣當地的監獄。
價差定價是仿制藥行業中一種常見的做法，90%在美國分發的處方仿制藥都會采用這種定價方法。與名牌藥相比，仿制藥通常只要幾美分，而推廣仿制藥一直是美國控制藥物成本的關鍵——尤其是在像醫療補助這類的醫保項目中，它能為數百萬低收入者提供上醫療服務。
然而批評者認為，由于中間商們將費用和加價轉移給自己，削減了應該提供給仿制藥的補貼，因此價差定價的實際上可能是在覆蓋成本。
CVS和其他PBMs則表示，像Frahm這樣用抗精神病瓶裝藥來挑刺的人是因為他們想得到更多的錢。
CVS高級主管Richard Ponesse在4月份的聽證會上對愛荷華州立法者說，價差定價“對我們的客戶來說并不是秘密”。很多人選擇它是因為它比藥店定價更加具有可預測性。
“到最后，在這種模式下，我們會在一些藥物上賺錢，而在另一些藥物上賠錢，”CVS的發言人Christine Cramer在回答有關這種做法的問題時說。
為了調查中間商的收入，彭博調查了醫療補助管理醫療計劃里90種暢銷仿制藥品的價格。2016年，這些藥物占據了大部分仿制藥醫療補助。
彭博社發現，這些常用處方仿制藥的漲價正在不斷增長，在一些知名藥物上甚至有巨額的漲幅。就用來分析的90種藥品來說，它們內含500多種劑量和配方。還有，PBMs和藥店則在2017年從42億美元的醫療補助保險公司手中賺走了13億美元。
雖然福利管理者和其企業客戶以及一些政府的定價數據是隱藏的，但是各個州的醫療補助計劃會定期公布全面的支出和價格數據，這些數據提供了觀察中間商和藥店在漲價上賺了多少錢的窗口。
最大的漲價往往來自最新的仿制藥。2017年，諾華公司的白血病藥丸Gleevec的仿制版本在幾個州的漲價讓州政府醫療補助計劃支付了高達每處方3000美元的金額。
注：藥品價格統計周期為30天；由于存在四舍五入，數字可能不夠精確。
Aripiprazole，一種仿制的抗精神病藥物，是2016年醫療補助項目中最昂貴的藥物之一，在很多州也大幅漲價。根據數據，雖然Aripiprazole的市場價格在2017年迅速下降到每月20美元左右，但許多州的醫療補助計劃，包括俄亥俄州、紐約州、亞利桑那州和德克薩斯州，每月仍然為該藥支付超過140美元。
注：藥品價格統計周期為30天；由于存在四舍五入，數字可能不夠精確。
泛泛而談并不能區分有多少漲價的錢到了藥房和PBMs的手中，但彭博社采訪的獨立藥劑師說，這筆錢大部分都沒有到他們手里。
州醫療補助計劃正在越來越多地轉向管理型護理計劃，這樣可以控制成本。彭博社分析了包括31個州和哥倫比亞特區，其中2015年到2017年的藥物數據都是可用的。
在抽查的仿制藥物中，藥房和供應鏈中間商在2017年的平均增幅接近32%，高于2015年的24%。彭博發現，這仍然低于傳統醫療補助服務收費項目的漲幅，盡管差距正在縮小。
在俄亥俄州，CVS管理著五分之四醫療補助管理醫療計劃內的藥品福利，這些計劃則由私人保險公司管理，大約覆蓋了該州280萬全額醫療補助受益人的90%。
七月的時候，CVS起訴了該州，以防止公布一份關于其從醫療補助計劃中賺到了多少價差的報告。6月份發布的一份總結報告發現，CVS和其他PBMs在所有品牌藥和仿制藥中的8.8%價差達到每處方5.70美元。
俄亥俄州政府支持的分析顯示，如果改用收費模式，每張處方只需1.90美元或更少的錢就可以得到同樣的服務。根據相關顧問的說法，俄亥俄州在12個月內支付的隱性費用達2.237億美元。
CVS則表示，披露定價細節將使其無法獲得最佳價格，而該公司在價差上賺的錢將支撐該公司提供的其他服務。CVS表示，去年其在PBM業務上的利潤率僅為3.5%，而且整個私有化的醫療補助計劃為俄亥俄州節省了大量資金。
報告發布之后，俄亥俄州下令州內的管理醫療計劃終止其2019年的價差定價合同。
“我們打算徹底地打開黑匣子，”俄亥俄州醫療補助部門的發言人Tom Betti說，俄亥俄州的報告似乎是一個國家第一次對價差定價的詳細研究。他說：“盡管制造商們竭盡全力的使價格保持機密。”
在8月份，俄亥俄州審計師進行的一項獨立研究發現，在從3月份開始的12個月內，在俄亥俄州管理的醫療補助項目里，PBMs在每種仿制藥物處方上收到6.14美元。
這與彭博社的發現是一致的。彭博社的發現表明，俄亥俄州的聯合藥店和PBM漲價幅度在2017年和2018年初都在每處方8美元以下。
總而言之，這表明PBMs，而不是藥店，已經賺取了俄亥俄州大部分仿制藥的漲價。
根據彭博社的調查結果，盡管俄亥俄州的仿制藥品漲價高于平均水平，但與鄰近的印第安納州相比，這些漲價還是微不足道的。該州四個私營醫療補助計劃中的仿制藥品加價在2017年平均每處方超過13美元，比彭博社調查過的其他擁有管理醫療計劃的州都要高。
2017年年底，印第安納州的私人醫療補助計劃花費800多美元購買了Entecavir，一種乙肝藥片，30天的供應費用不到140美元。州政府計劃為治療胃灼熱的仿制藥Nexium每處方支付100多美元，而當時藥房的費用不到25美元。
注：藥品價格統計周期為30天；由于存在四舍五入，數字可能不夠精確。
印第安娜的藥劑師們說他們從漲價里小賺了一部分。
印第安納州貝德福德的獨立藥店Crowder's Pharmacy的共同所有者Josh Anderson說：“除了利潤下降我們什么也沒看到。”
印第安納州家庭和社會服務管理局的發言人Jim Gavin說，印第安納州“，關于管理醫療制度下的PBM透明度，我們非常了解全國人民的心聲和關心。”。“我們正在密切關注這個問題。”
PBMs表示，顧客——政府和雇主——可以選擇是否采用差價定價，還是采用直接定價的收費安排。
Express Scripts Holding Co.的發言人Brian Henry說，價差定價“仍然是客戶獲取藥店津貼的首選方式”。Express Scripts Holding Co.和CVS都是美國最大的PBM之一。“這增加了潛在贊助商的可預測性”，他們不必擔心各個藥房之間的不同價格。
在愛荷華州，Wapello縣的縣長Jerry Parker說，在發現Frahm的藥店在曾經在幾個月里每月支付4500美元以上給CVS之后，他們現在直接從Frahm的藥房購買監獄的藥物，CVS也正在賠付大約1500美元給藥店。
他們也正在調查是否可以通過從更大的縣雇員藥物計劃中排除CVS而節省更多的錢。
“我們沒有任何想法，”Parker說，他把迷宮般的藥品福利制度和縣政府的日常工作進行了比較。“這比修路更復雜。”
PBM行業的游說團體說，對PBM所作所為做法的批評是由藥劑師想要更多的錢而驅使的。
“我們的工作不是為了豐富藥店，而是為健康計劃省錢，”藥物護理管理協會主席Mark Merritt說。他說，一些客戶更喜歡差價定價，因為它鼓勵PBMs通過以最低價格的藥物賺錢來推廣仿制藥。Merritt說，他們還降低了一些藥店在傳統醫療補助計劃中推高的價格。
根據賓夕法尼亞州聯邦法院2017年提交的訴訟，400家獨立藥店指控UnitedHealth Group的PBM，OptumRx操縱其仿制藥價格表“以犧牲獨立藥店為代價來為自己賺錢”。
根據訴訟內容，該公司為藥店和客戶分別開列價目表，有時還以極低的折扣價為藥店的藥物付錢，但隨后向客戶開出了價格高得多的賬單。
UnitedHealth Group表示，它提供了多種收費安排，以幫助降低成本。該公司稱該訴訟“沒有法律根據”，并稱其和其他索賠“只是為了增加藥師的收入而犧牲消費者。”
去年七月，西弗吉尼亞從其醫療補助管理的護理項目中刪掉了了包括Express Scripts和CVS在內的PBMs。該州一位女發言人說，通過運行該計劃，消除價差和降低行政費用，預計每年可節省3000萬美元，約占該州醫療補助藥物支出的4%。
今年6月，賓夕法尼亞州的審計長開始審查該州醫療補助計劃中的PBM，其稱缺乏對PBM如何確定價格的監管。
盡管存在阻力，業內人士并不認為價差定價會停止。
明尼蘇達大學藥物經濟學教授Stephen Schondelmeyer說：“PBMs已經發現他們可以邊做邊逍遙法外。”“但就目前的價差定價來說，仿制藥并不總是在省錢。”
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